Revisão de sintomas

Logotipo da Atomic Shrink Psychology

Patient InformationInformações do paciente

Please answer Yes or No for each symptom or problem. In the female and male sections only, select Not Applicable when that section does not apply.Por favor, responda Sim ou Não para cada sintoma ou problema. Somente nas seções para mulheres e para homens, selecione Não se aplica quando essa seção não se aplicar a você.

0 of 60 items answered

General:

A.1Fevers, chills or sweatFebre, calafrios ou suores
A.2Recent loss of appetitePerda recente de apetite
A.3FatigueCansaço
A.4Recent unexpected weight lossPerda de peso recente e inesperada
A.5Trouble sleepingDificuldade para dormir

Eyes:Olhos:

B.1Blurred or double visionVisão embaçada ou dupla
B.2Eye pain or irritationDor ou irritação nos olhos
B.3Eye dischargeSecreção nos olhos
B.4Eye painDor nos olhos
B.5Failing visionPerda da visão
B.6Sensitivity to lightSensibilidade à luz

Ears, Nose, ThroatOuvidos, nariz e garganta

C.1EaracheDor de ouvido
C.2Ringing in earsZumbido nos ouvidos
C.3Decreased hearingDiminuição da audição
C.4Difficulty swallowingDificuldade para engolir
C.5Frequent nose bleedsSangramentos frequentes pelo nariz
C.6Frequent sore throatDor de garganta frequente
C.7Prolonged hoarsenessRouquidão prolongada
C.8Sinus trouble or congestionProblemas de sinusite ou congestão nasal

Cardiovascular:

D.1Chest painDor no peito
D.2Fainting spellsDesmaios
D.3Palpitation (fast, irregular heart)Palpitações (batimento cardíaco rápido ou irregular)
D.4Shortness of breath with exertionFalta de ar ao fazer esforço
D.5Swollen anklesTornozelos inchados

Respiratory:Respiratório:

E.1Chronic coughTosse crônica
E.2Chronic shortness of breathFalta de ar crônica
E.3Chronic wheezingChiado no peito crônico
E.4Coughing up bloodTosse com sangue
E.5Excessive phlegmCatarro em excesso

Gastrointestinal:

F.1Persistent nausea/vomitingNáuseas ou vômitos persistentes
F.2DiarrheaDiarreia
F.3ConstipationPrisão de ventre
F.4Change in appearance of stoolMudança no aspecto das fezes
F.5Chronic abdominal painDor abdominal crônica
F.6Bloody or very black stoolFezes com sangue ou muito escuras
F.7Jaundice (yellow skin)Icterícia (pele amarelada)

If you are a woman:Se você é mulher:

G.1Unusual vaginal dischargeCorrimento vaginal anormal
G.2Loss of control of your urinePerda do controle da urina
G.3Painful urinationDor ao urinar
G.4Blood in urineSangue na urina
G.5Increased frequency of urinationAumento da frequência urinária
G.6Have your periods stopped?Sua menstruação parou?
G.7Do you have excessive flow, pain, or other menstrual symptoms that disrupt your life?Você tem fluxo excessivo, dor ou outros sintomas menstruais que atrapalham sua vida?
G.8Genital soresFeridas genitais
G.9Nipple dischargeSecreção no mamilo
G.10Breast mass or tendernessNódulo ou sensibilidade na mama
G.11Desires discussion on HIVDeseja conversar sobre HIV
G.12Desires Hormone Replacement TherapyDeseja terapia de reposição hormonal
G.13Desires Birth ControlDeseja métodos anticoncepcionais

If you are a man:Se você é homem:

H.1Painful urinationDor ao urinar
H.2Blood in urineSangue na urina
H.3Increased frequency of urinationAumento da frequência urinária
H.4Urinating more than twice a nightUrinar mais de duas vezes por noite
H.5Loss of control of your urinePerda do controle da urina
H.6Difficulty getting or maintaining an erectionDificuldade para ter ou manter uma ereção
H.7Decreased desire for sexual intercourseDiminuição do desejo sexual
H.8Desires discussion on HIVDeseja conversar sobre HIV
Yes ResponsesRespostas Sim0

Yes: 0 · No: 0 · Not Applicable: 0

1. Click SUBMIT FORM.

2. Wait for your confirmation number to appear on this page. Your form is sent securely to the office.