Cuestionario para Paciente Bariátrico

Atomic Shrink Psychology, Inc. · Evaluación Psicológica Pre-Quirúrgica

Instrucciones Importantes

Complete cada pregunta en su totalidad. No deje ningún espacio en blanco.
No se aceptan respuestas cortas o de una sola palabra. Cada respuesta debe ser completa, específica y detallada (incluya fechas, duraciones, ejemplos, razonamientos y contexto).
Si una pregunta tiene dos partes, ambas deben contestarse completamente.
Si las respuestas carecen de suficiente detalle, el cuestionario será devuelto antes de proceder con la revisión, autorización o programación.

Información del Paciente

Nombre Legal Completo *

Fecha de Nacimiento *

Correo Electrónico *

Número de Teléfono *

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I. Propósito de la Evaluación

1. Describa su comprensión del procedimiento bariátrico que está considerando, incluyendo en qué consiste la cirugía, sus objetivos y sus posibles riesgos o limitaciones. *

2. Explique sus principales razones para buscar la cirugía bariátrica, incluyendo motivaciones médicas, emocionales y sociales. *

3. Describa cuánto tiempo ha estado considerando la cirugía para perder peso, qué influyó en su decisión y por qué este momento le parece apropiado. *

II. Historial Médico y Quirúrgico

1. Indique su peso actual, estatura y IMC, y describa cómo han cambiado a lo largo del tiempo. *

2. Describa todas las condiciones médicas relacionadas con el peso (por ejemplo, hipertensión, diabetes, apnea del sueño, ERGE, osteoartritis) y cómo afectan su vida diaria. *

3. Enumere todos los intentos previos de pérdida de peso (dietas, medicamentos, programas de ejercicio, grupos de apoyo o cirugías) y explique cuáles fueron efectivos o inefectivos y por qué. *

4. Describa cualquier fluctuación importante de peso que haya experimentado en la adultez, incluyendo su peso más alto y más bajo, edades o años, y las causas de cada cambio. *

5. Enumere todas las cirugías previas, describa los procesos de recuperación, el ajuste emocional y cualquier complicación que haya experimentado. *

III. Historial Psiquiátrico y de Salud Mental

1. Describa cualquier diagnóstico de salud mental que haya recibido (por ejemplo, depresión, ansiedad, TEPT, trastorno bipolar, trastorno de la alimentación) y cómo se relacionan con su peso o conducta alimentaria. *

2. Proporcione detalles de toda terapia o tratamiento psiquiátrico que haya recibido, incluyendo tipo, duración y efectividad. *

3. Describa cualquier hospitalización por problemas o crisis psiquiátricas, incluyendo la razón, el tratamiento proporcionado y el resultado. *

4. Enumere todos los medicamentos psiquiátricos que toma actualmente, su propósito y cómo afectan su funcionamiento diario. *

5. Explique cualquier pensamiento suicida, de autolesión o violentos pasados o actuales, incluyendo qué acciones o tratamientos se tomaron. *

IV. Regulación Emocional y Habilidades de Afrontamiento

1. Describa cómo maneja típicamente el estrés, la frustración o el malestar emocional y qué tan efectivos son sus métodos. *

2. Explique cualquier patrón de alimentación emocional, por estrés o por atracones, incluyendo qué los desencadena y con qué frecuencia ocurren. *

3. Describa cualquier hábito de alimentación compulsiva o ejercicio, restricción calórica u obsesiones relacionadas con la comida y cómo impactan su vida. *

4. Explique si experimenta cambios de humor, comportamiento impulsivo o dificultad para controlar las emociones, y cómo maneja estas situaciones. *

5. Describa cualquier experiencia de comer en secreto o sentir culpa o vergüenza acerca de la comida, y cómo maneja esas emociones. *

6. Explique cómo afronta el aburrimiento, la soledad, la tristeza o la ansiedad sin usar la comida. *

V. Historial de Uso de Sustancias y Adicciones

1. Proporcione detalles completos sobre su uso actual de tabaco, alcohol o drogas recreativas, incluyendo frecuencia, cantidad y último uso. *

2. Describa cualquier historial pasado de abuso de sustancias, incluyendo adicción a la comida, y explique cómo afectó su salud o estilo de vida. *

3. Explique cualquier tratamiento por uso de sustancias que haya recibido (rehabilitación, consejería, atención ambulatoria), lo que aprendió y cómo mantiene la recuperación o el control actualmente. *

4. Enumere todos los supresores del apetito, estimulantes o pastillas para adelgazar de venta libre o con receta que haya usado, incluyendo propósito, frecuencia y resultados. *

VI. Función Cognitiva y Capacidad de Toma de Decisiones

1. Describa cualquier historial de lesiones en la cabeza, conmociones cerebrales o problemas neurológicos y cómo han afectado su memoria o pensamiento. *

2. Explique cualquier dificultad con la atención, el enfoque o la toma de decisiones, y describa cómo las maneja. *

3. Describa su comprensión de los riesgos, beneficios y responsabilidades a largo plazo de la cirugía bariátrica. *

4. Explique cómo ha investigado y se ha preparado para los cambios dietéticos, conductuales y de estilo de vida post-quirúrgicos. *

5. Describa cómo planea adherirse al seguimiento de por vida y a las modificaciones conductuales después de la cirugía. *

VII. Sistema de Apoyo Social y Familiar

1. Describa su estado de relación y explique cómo se sienten su pareja o los miembros de su hogar acerca de su decisión de operarse. *

2. Explique cómo se sienten sus hijos, dependientes o familiares cercanos acerca de su decisión y cómo puede afectar la dinámica familiar. *

3. Describa la fortaleza de su sistema de apoyo social, incluyendo en quién confía para estímulo y responsabilidad. *

4. Explique cómo han respondido familiares o amigos a sus esfuerzos de pérdida de peso en el pasado y cómo eso le afecta ahora. *

5. Describa cualquier historial de abuso emocional, físico o sexual y explique si actualmente se siente seguro en su entorno. *

VIII. Estilo de Vida y Preparación Conductual

1. Describa sus hábitos alimentarios actuales, incluyendo patrones de comidas, tamaños de porciones y horarios. *

2. Explique su rutina actual de ejercicio o actividad física, incluyendo con qué frecuencia la realiza y qué actividades realiza. *

3. Describa cómo planea seguir las pautas dietéticas estrictas post-operatorias y mantenerlas a largo plazo. *

4. Explique cualquier sesión de nutrición o consejería pre-quirúrgica a la que haya asistido y qué aprendió de ellas. *

5. Describa los desafíos que anticipa después de la cirugía y explique cómo planea manejar cada uno de manera efectiva. *

IX. Factores de Riesgo de Complicaciones Post-Quirúrgicas

1. Explique cómo responde cuando las situaciones no salen como se esperaba y proporcione ejemplos de estrategias de afrontamiento que utiliza. *

2. Describa cualquier patrón de alimentación emocional o por atracones y cómo los maneja actualmente. *

3. Explique si la depresión, la ansiedad u otros problemas emocionales empeoran durante cambios importantes en la vida y cómo maneja ese riesgo. *

4. Describa cualquier desafío pasado al seguir consejos médicos o planes de tratamiento y qué cambios ha realizado para mejorar el cumplimiento. *

5. Explique en detalle cómo pretende mantener un seguimiento regular con su equipo médico y adherirse a los requisitos de cuidado a largo plazo. *

6. Describa cualquier temor o preocupación que tenga sobre la cirugía o el período post-operatorio y cómo planea abordarlos. *

X. Establecimiento de Metas y Pronóstico

1. Describa sus metas a corto y largo plazo después de la cirugía y cómo medirá el progreso hacia cada una. *

2. Explique cómo define el éxito en su camino de pérdida de peso más allá de los números en la báscula. *

3. Describa los beneficios no relacionados con el peso que espera obtener (por ejemplo, mayor movilidad, confianza, energía). *

4. Explique cómo evaluará el progreso utilizando indicadores emocionales, conductuales y físicos. *

5. Describa qué recursos, apoyos o programas le ayudarán a mantener el éxito después de la cirugía. *

Consideraciones Finales y Comprensión del Paciente

1. Explique cualquier pregunta o preocupación que tenga sobre los aspectos psicológicos o emocionales de la cirugía bariátrica. *

2. Describa lo que considera será la parte más desafiante de su ajuste post-quirúrgico y cómo pretende manejarla. *

3. Explique cómo sabe que está mental y emocionalmente listo para comprometerse con los cambios necesarios para el éxito a largo plazo. *

Atestación y Firma

Atesto que todo lo que he declarado arriba es verdadero y exacto según mi leal saber y entender. *

Al escribir mi nombre legal completo a continuación, confirmo la integridad y veracidad de todas las respuestas en este cuestionario.

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