Questionário para Paciente Bariátrico

Atomic Shrink Psychology, Inc. · Avaliação Psicológica Pré-Cirúrgica

Instruções Importantes

Complete todas as perguntas por completo. Não deixe nenhum item em branco.
Respostas curtas ou de uma palavra não são aceitas. Cada resposta deve ser completa, específica e detalhada (inclua datas, durações, exemplos, raciocínios e contexto).
Se uma pergunta tiver duas partes, ambas devem ser respondidas completamente.
Se as respostas não tiverem detalhes suficientes, o questionário será devolvido antes da revisão, liberação ou agendamento.

Informações do Paciente

Nome Legal Completo *

Data de Nascimento *

E-mail *

Telefone *

Endereço Atual

I. Objetivo da Avaliação

1. Descreva sua compreensão do procedimento bariátrico que está considerando, incluindo o que a cirurgia envolve, seus objetivos e possíveis riscos ou limitações. *

2. Explique suas principais razões para buscar a cirurgia bariátrica, incluindo motivações médicas, emocionais e sociais. *

3. Descreva há quanto tempo você está considerando a cirurgia para perda de peso, o que influenciou sua decisão e por que este momento parece apropriado. *

II. Histórico Médico e Cirúrgico

1. Informe seu peso atual, altura e IMC, e descreva como eles mudaram ao longo do tempo. *

2. Descreva todas as condições médicas relacionadas ao peso (ex.: hipertensão, diabetes, apneia do sono, DRGE, osteoartrite) e como elas afetam sua vida diária. *

3. Liste todas as tentativas anteriores de perda de peso (dietas, medicamentos, programas de exercício, grupos de apoio ou cirurgias) e explique quais foram eficazes ou ineficazes e por quê. *

4. Descreva quaisquer flutuações importantes de peso que você experimentou na vida adulta, incluindo seu peso mais alto e mais baixo, idades ou anos, e as causas de cada mudança. *

5. Liste todas as cirurgias anteriores, descreva os processos de recuperação, o ajuste emocional e quaisquer complicações que tenha experimentado. *

III. Histórico Psiquiátrico e de Saúde Mental

1. Descreva quaisquer diagnósticos de saúde mental que tenha recebido (ex.: depressão, ansiedade, TEPT, transtorno bipolar, transtorno alimentar) e como se relacionam com seu peso ou comportamento alimentar. *

2. Forneça detalhes de toda terapia ou tratamento psiquiátrico que tenha recebido, incluindo tipo, duração e eficácia. *

3. Descreva quaisquer hospitalizações por problemas ou crises psiquiátricas, incluindo o motivo, o tratamento fornecido e o resultado. *

4. Liste todos os medicamentos psiquiátricos que toma atualmente, sua finalidade e como afetam seu funcionamento diário. *

5. Explique quaisquer pensamentos suicidas, de autolesão ou violentos passados ou atuais, incluindo quais ações ou tratamentos foram tomados. *

IV. Regulação Emocional e Habilidades de Enfrentamento

1. Descreva como você normalmente lida com o estresse, a frustração ou o sofrimento emocional e quão eficazes são seus métodos. *

2. Explique quaisquer padrões de alimentação emocional, por estresse ou por compulsão, incluindo o que os desencadeia e com que frequência ocorrem. *

3. Descreva quaisquer hábitos de alimentação compulsiva ou exercício, restrição calórica ou obsessões relacionadas à comida e como impactam sua vida. *

4. Explique se você experimenta mudanças de humor, comportamento impulsivo ou dificuldade em controlar as emoções, e como lida com essas situações. *

5. Descreva quaisquer experiências de comer em segredo ou sentir culpa ou vergonha sobre a comida, e como gerencia essas emoções. *

6. Explique como você lida com o tédio, a solidão, a tristeza ou a ansiedade sem usar a comida. *

V. Histórico de Uso de Substâncias e Dependências

1. Forneça detalhes completos sobre seu uso atual de tabaco, álcool ou drogas recreativas, incluindo frequência, quantidade e último uso. *

2. Descreva qualquer histórico passado de abuso de substâncias, incluindo dependência de comida, e explique como afetou sua saúde ou estilo de vida. *

3. Explique qualquer tratamento para uso de substâncias que tenha recebido (reabilitação, aconselhamento, atendimento ambulatorial), o que aprendeu e como mantém a recuperação ou o controle atualmente. *

4. Liste todos os supressores de apetite, estimulantes ou comprimidos para emagrecer de venda livre ou com receita que tenha usado, incluindo finalidade, frequência e resultados. *

VI. Função Cognitiva e Capacidade de Tomada de Decisão

1. Descreva qualquer histórico de lesões na cabeça, concussões ou problemas neurológicos e como afetaram sua memória ou pensamento. *

2. Explique quaisquer dificuldades com atenção, foco ou tomada de decisão, e descreva como as gerencia. *

3. Descreva sua compreensão dos riscos, benefícios e responsabilidades de longo prazo da cirurgia bariátrica. *

4. Explique como você pesquisou e se preparou para as mudanças dietéticas, comportamentais e de estilo de vida pós-cirúrgicas. *

5. Descreva como planeja aderir ao acompanhamento vitalício e às modificações comportamentais após a cirurgia. *

VII. Sistema de Apoio Social e Familiar

1. Descreva seu status de relacionamento e explique como seu parceiro ou membros da família se sentem sobre sua decisão de fazer a cirurgia. *

2. Explique como seus filhos, dependentes ou familiares próximos se sentem sobre sua decisão e como isso pode afetar a dinâmica familiar. *

3. Descreva a força do seu sistema de apoio social, incluindo em quem você confia para incentivo e responsabilidade. *

4. Explique como familiares ou amigos responderam aos seus esforços de perda de peso no passado e como isso afeta você agora. *

5. Descreva qualquer histórico de abuso emocional, físico ou sexual e explique se você se sente seguro em seu ambiente atualmente. *

VIII. Estilo de Vida e Preparação Comportamental

1. Descreva seus hábitos alimentares atuais, incluindo padrões de refeições, tamanhos de porção e horários. *

2. Explique sua rotina atual de exercício ou atividade física, incluindo com que frequência você pratica e quais atividades realiza. *

3. Descreva como planeja seguir as diretrizes dietéticas rigorosas pós-operatórias e mantê-las a longo prazo. *

4. Explique quaisquer sessões de nutrição ou aconselhamento pré-cirúrgico que tenha frequentado e o que aprendeu com elas. *

5. Descreva os desafios que antecipa após a cirurgia e explique como planeja gerenciar cada um de forma eficaz. *

IX. Fatores de Risco para Complicações Pós-Cirúrgicas

1. Explique como você responde quando as situações não saem como esperado e forneça exemplos de estratégias de enfrentamento que usa. *

2. Descreva quaisquer padrões de alimentação emocional ou compulsiva e como os gerencia atualmente. *

3. Explique se a depressão, a ansiedade ou outros problemas emocionais pioram durante grandes mudanças na vida e como gerencia esse risco. *

4. Descreva quaisquer desafios passados em seguir conselhos médicos ou planos de tratamento e quais mudanças fez para melhorar a adesão. *

5. Explique em detalhes como pretende manter o acompanhamento regular com sua equipe médica e aderir aos requisitos de cuidados a longo prazo. *

6. Descreva quaisquer medos ou preocupações que tenha sobre a cirurgia ou o período pós-operatório e como planeja abordá-los. *

X. Definição de Metas e Prognóstico

1. Descreva suas metas de curto e longo prazo após a cirurgia e como medirá o progresso em direção a cada uma. *

2. Explique como você define o sucesso em sua jornada de perda de peso além dos números na balança. *

3. Descreva os benefícios não relacionados ao peso que espera obter (ex.: maior mobilidade, confiança, energia). *

4. Explique como avaliará o progresso usando indicadores emocionais, comportamentais e físicos. *

5. Descreva quais recursos, apoios ou programas o ajudarão a manter o sucesso após a cirurgia. *

Considerações Finais e Compreensão do Paciente

1. Explique quaisquer perguntas ou preocupações que tenha sobre os aspectos psicológicos ou emocionais da cirurgia bariátrica. *

2. Descreva o que acredita ser a parte mais desafiadora do seu ajuste pós-cirúrgico e como pretende lidar com ela. *

3. Explique como você sabe que está mental e emocionalmente pronto para se comprometer com as mudanças necessárias para o sucesso a longo prazo. *

Atestação e Assinatura

Atesto que tudo o que declarei acima é verdadeiro e preciso de acordo com o meu melhor conhecimento. *

Ao digitar meu nome legal completo abaixo, confirmo a integridade e a veracidade de todas as respostas neste questionário.

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