Cuestionario Psicológico Bariátrico – Declaración del Paciente

Instrucciones para la Completación del
Cuestionario Psicológico Bariátrico

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEÍDO EN SU TOTALIDAD Y FIRMADO ANTES DE
COMPLETAR CUALQUIER PORCIÓN DEL CUESTIONARIO

Usted ha sido referido para una evaluación psicológica bariátrica como parte del proceso de autorización preoperatoria. Antes de completar cualquier porción del Cuestionario Psicológico Bariátrico adjunto, se le requiere leer este documento en su totalidad y firmar la declaración a continuación.

El cuestionario es un componente requerido de la evaluación psicológica y se utiliza para evaluar su comprensión del procedimiento bariátrico, su preparación para la cirugía y su capacidad para cumplir con los requisitos médicos y conductuales postoperatorios a largo plazo. Todas las preguntas deben responderse completamente. No se puede dejar ninguna sección en blanco.

No se aceptan respuestas cortas o mínimas. Las respuestas de una sola palabra, declaraciones vagas, respuestas generalizadas o declaraciones que carecen de detalle son insuficientes y retrasarán el proceso de evaluación. Se le requiere proporcionar información detallada, específica y concreta para cada pregunta.

Toda la información que proporcione debe estar anclada en el tiempo y ser conductualmente específica. Esto incluye fechas, duraciones, frecuencias, ejemplos y resultados cuando sea aplicable. Se le requiere específicamente enumerar y describir todos los métodos previos de dieta o pérdida de peso que haya intentado. Esto incluye, pero no se limita a, dietas con nombre, programas supervisados por médicos, programas comerciales, medicamentos, regímenes basados en ejercicio, esfuerzos de dieta autodirigidos y cualquier otra estrategia de pérdida de peso utilizada en el pasado. Para cada método, debe indicar el período de tiempo, el grado de pérdida de peso logrado, la duración del mantenimiento y la razón por la cual se discontinuó el método.

La evaluación psicológica bariátrica es una evaluación clínica formal realizada con fines de autorización quirúrgica. No es una cita para tratamiento psicológico continuo. La precisión, integridad y especificidad de la información que proporcione impactan directamente la validez de la evaluación y la determinación emitida.

Si no puede demostrar una comprensión adecuada del procedimiento bariátrico, los requisitos postoperatorios, los cambios de estilo de vida a largo plazo o las expectativas de atención de seguimiento en el momento de la evaluación, la autorización psicológica puede ser diferida. En tales casos, se puede emitir una determinación de no autorización con el entendimiento de que, una vez que se proporcione educación adicional por parte del equipo quirúrgico, la evaluación psicológica puede repetirse.

El no divulgar información relevante, proporcionar información inexacta o enviar respuestas incompletas puede resultar en retrasos o aplazamiento de la autorización psicológica.

Declaración del Paciente

ESTA SECCIÓN DEBE SER FIRMADA
ANTES DE COMPLETAR EL CUESTIONARIO

Al firmar a continuación, reconozco que he leído este documento en su totalidad y comprendo completamente las instrucciones anteriores. Entiendo que debo firmar esta declaración antes de completar cualquier porción del Cuestionario Psicológico Bariátrico. Afirmo que toda la información que proporcionaré en el cuestionario será veraz, precisa y completa según mi leal saber y entender. Entiendo que la información incompleta, vaga o inexacta puede impactar el resultado de mi evaluación psicológica.

IMPORTANTE – LEA CON ATENCIÓN 1. Escriba su nombre impreso.
2. Escriba su nombre completo otra vez en el campo de Firma Electrónica (esta es su firma legal).
3. Verifique la fecha.
4. Haga clic en el botón verde de abajo.

Su programa de correo electrónico se abrirá automáticamente con un mensaje ya dirigido al Dr. Story y que ya contiene su nombre, firma y fecha.

Luego debe hacer clic en “Enviar” dentro de su programa de correo electrónico para que la declaración sea entregada.

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​818-481-6581