Atomic Shrink Psychology, Inc.

THIS NOTICE DESCRIBES HOW HEALTH INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU MAY OBTAIN ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY. Atomic Shrink Psychology, Inc. is a covered entity under the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) and complies with all applicable federal and state privacy laws, including the California Confidentiality of Medical Information Act (CMIA), the Texas Medical Records Privacy Act, and applicable Colorado statutes. Where state law provides greater protection than federal law, the more stringent standard governs. Protected Health Information (PHI) includes all individually identifiable health information in any form, including electronic, paper, and oral formats, relating to your past, present, or future physical or mental health condition, the provision of care, or payment for care. OUR LEGAL DUTIES We are required to maintain the privacy and security of your PHI, provide you with this Notice, abide by its terms, and notify you following a breach of unsecured PHI without unreasonable delay and no later than 60 calendar days from discovery. Notification may be provided by written notice, electronic communication where appropriate, or substitute notice as permitted by law. We reserve the right to revise this Notice at any time. Any revision will apply to all PHI maintained by this practice and will be made available upon request. PERMITTED USES AND DISCLOSURES PHI may be used and disclosed without additional authorization for purposes of treatment, payment, and healthcare operations. This includes coordination of care, consultation with other providers, billing, insurance verification, utilization review, administrative functions, quality assurance, and professional oversight activities. PHI may be disclosed to contracted business associates who perform services on behalf of the practice and who are bound by written agreements requiring protection of the privacy and security of such information. SPECIAL DISCLOSURES PHI may be disclosed as required by federal or state law, including but not limited to mandatory reporting of child abuse, elder abuse, or dependent adult abuse; compliance with court orders, subpoenas, or legal processes; law enforcement requests; public health reporting; workers’ compensation claims; and the prevention of serious and imminent threats to health or safety. DISCLOSURES REQUIRING AUTHORIZATION Written authorization is required for disclosure of psychotherapy notes except where permitted by law, use of PHI for marketing purposes where applicable, and sale of PHI. Authorization may be revoked in writing at any time except to the extent that reliance has already occurred. Psychotherapy notes are maintained separately from the general medical record and receive additional protection under federal law. YOUR RIGHTS You have the right to inspect and obtain copies of your PHI, request amendment of inaccurate or incomplete information, receive an accounting of certain disclosures, request restrictions on uses or disclosures, and request confidential communications by alternative means or locations. You have the right to request restriction of disclosure of PHI to a health plan when the service has been paid in full out-of-pocket. This request will be honored as required by law. You have the right to obtain a paper copy of this Notice upon request. COMPLAINTS If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with Atomic Shrink Psychology, Inc. or with: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 1-877-696-6775 You will not be retaliated against for filing a complaint. –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. Atomic Shrink Psychology, Inc. es una entidad cubierta bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) y cumple con todas las leyes federales y estatales de privacidad aplicables, incluyendo la Ley de Confidencialidad de la Información Médica de California (CMIA), la Ley de Privacidad de Registros Médicos de Texas y los estatutos aplicables de Colorado. Cuando la ley estatal proporciona mayor protección que la ley federal, se aplica el estándar más estricto. La Información de Salud Protegida (PHI) incluye toda la información de salud individualmente identificable en cualquier forma, incluyendo formatos electrónicos, en papel y orales, relacionada con su condición de salud física o mental pasada, presente o futura, la prestación de atención o el pago de la atención. NUESTRAS OBLIGACIONES LEGALES Estamos obligados a mantener la privacidad y seguridad de su PHI, proporcionarle este Aviso, cumplir con sus términos y notificarle después de una violación de PHI no segura sin demora injustificada y a más tardar 60 días calendario desde el descubrimiento. La notificación puede proporcionarse mediante aviso escrito, comunicación electrónica cuando sea apropiado, o aviso sustituto según lo permita la ley. Nos reservamos el derecho de revisar este Aviso en cualquier momento. Cualquier revisión se aplicará a toda la PHI mantenida por esta práctica y estará disponible a solicitud. USOS Y DIVULGACIONES PERMITIDOS La PHI puede usarse y divulgarse sin autorización adicional para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Esto incluye coordinación de atención, consulta con otros proveedores, facturación, verificación de seguros, revisión de utilización, funciones administrativas, garantía de calidad y actividades de supervisión profesional. La PHI puede divulgarse a asociados comerciales contratados que realizan servicios en nombre de la práctica y que están obligados por acuerdos escritos que requieren la protección de la privacidad y seguridad de dicha información. DIVULGACIONES ESPECIALES La PHI puede divulgarse según lo requerido por la ley federal o estatal, incluyendo pero no limitado a la denuncia obligatoria de abuso infantil, abuso de ancianos o abuso de adultos dependientes; cumplimiento de órdenes judiciales, citaciones o procesos legales; solicitudes de aplicación de la ley; reportes de salud pública; reclamos de compensación laboral; y la prevención de amenazas graves e inminentes a la salud o seguridad. DIVULGACIONES QUE REQUIEREN AUTORIZACIÓN Se requiere autorización por escrito para la divulgación de notas de psicoterapia excepto cuando lo permita la ley, el uso de PHI para fines de marketing cuando corresponda, y la venta de PHI. La autorización puede revocarse por escrito en cualquier momento excepto en la medida en que ya se haya confiado en ella. Las notas de psicoterapia se mantienen separadas del registro médico general y reciben protección adicional bajo la ley federal. SUS DERECHOS Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener copias de su PHI, solicitar enmiendas de información inexacta o incompleta, recibir una contabilidad de ciertas divulgaciones, solicitar restricciones sobre usos o divulgaciones, y solicitar comunicaciones confidenciales por medios o ubicaciones alternativas. Tiene derecho a solicitar la restricción de la divulgación de PHI a un plan de salud cuando el servicio se haya pagado en su totalidad de su bolsillo. Esta solicitud se honrará según lo requerido por la ley. Tiene derecho a obtener una copia en papel de este Aviso a solicitud. QUEJAS Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante Atomic Shrink Psychology, Inc. o ante: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 1-877-696-6775 No se tomarán represalias por presentar una queja.